Prostat Kanserinde MRG ve MRG Eşliğinde Prostat Biyopsisi

---

Özellikle 3 Tesla gücüne sahip MRG sistemlerinde endorektal ve yüzeyel koillerin birlikte kullanımıyla prostat bezinin zonal anatomisi, kapsüler yapısı ve patolojileri oldukça net değerlendirilebilmektedir. MRG prostat kanserinin non-invazif incelemesinde ve lokal evrelemesinde en etkin yöntem olarak

kullanılmaktadır.

 

Gelişmiş ülkelerde orta yaşını geçmiş erkeklerde en sık tanı alan kanser tipi prostat kanseridir ve kansere bağlı ölümlerde ise akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Prostat kanserinin tanısı klinik ve laboratuar değerlendirme sonrası yapılan transrektal ultrasonografi (TRUS) eşliğinde biyopsi ile konulmaktadır. Günümüzde altın standart yöntem olsa da bu yöntemle yapılan biyopsi işleminin sensitivitesi %39-52 arasında, spesifitesi %81-82 olarak bildirilmiştir. Bu, TRUS incelemesinin prostat kanserini saptama sensitivitesindeki (%20-30) düşüklüğüne bağlıdır.

 

Ultrasonografi (USG) göreceli olarak ucuz, tekrarlanabilir bir görüntüleme tekniğidir. Ancak, belirli bir deneyim gerektirmesi ve yumuşak doku çözünürlüğü konusunda kısmen yetersiz olması nedenleriyle prostat kanseri tanısında günümüzde kullanımı ve etkinliği sınırlıdır. USG günümüzde daha çok transrektal yaklaşımla prostat biyopsilerinde kılavuz görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır.

 

Son dönemde ultrasonografi kontrastlarının kullanımının prostat kanseri lezyonlarının saptanmasında etkin olduğu bildirilse de prostatite bağlı hipervaskularizasyon bu tekniğin spesifitesini düşürmektedir.

 

Prostat ve çevre dokuların anatomisini en etkin olarak görüntülenmesini mümkün kılan teknik magnetik rezonans görüntülemedir (MRG). Özellikle 3 Tesla gücüne sahip MRG sistemlerinde endorektal ve yüzeyel koillerin birlikte kullanımıyla prostat bezinin zonal anatomisi, kapsüler yapısı ve patolojileri oldukça net değerlendirilebilmektedir.

 

MRG prostat kanserinin non-invazif incelemesinde ve lokal evrelemesinde en etkin yöntem olarak kullanılmaktadır. Prostat MRG anatomik ve fonksiyonel görüntüleme olarak yapılmalıdır.

 

Anatomik prostat MRG

T1 ağırlıklı sekanslarda prostatın zonal anatomisi değerlendirilemez ancak post-biyopsi rezidüel kanama odakları rahatlıkla saptanabilir.

 

T2 ağırlıklı sekanslar prostat MRG’nin temelini oluştururlar. Aksiyel T2 ağırlıklı görüntülerde prostat bezinin zonal anatomisi oldukça net görüntülenir. Kanser lezyonlarının yaklaşık %70′ini içeren periferik zon bu sekansda hiperintens görülürken, santral zon ise izo-hipointens olarak izlenir. Periferik zon ise hipointens rim olan gerçek kapsül ile çevrilidir.

Bezin her iki posterolateral kısmında ise nörovasküler demetler yer alır. Seminal veziküller ise prostat bazal kısmının üst bölümünde içerdikleri sıvıya bağlı olarak hiperintens olarak izlenirler.

 

Prostat kanseri lezyonları periferik zonda sıklıkla hipointens odaklar şeklinde izlenirler.

 

T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde kapsüle ve seminal veziküllere yayılım gösterip göstermediğinin de saptanması gereklidir. Kapsüler yayılımın en sık bulguları kapsül devamlılığında bozulma, kapsülde bombeleşme, rektoprostatik açıda daralmadır.

Seminal vezikül tutulumunun bulguları ise T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens seminal veziküllerde hipointens dolum defekti, tek taraflı anormal seminal vezikül dilatasyonudur.

 

Fonksiyonel prostat MRG

Fonksiyonel prostat MRG’de difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), MR spektroskopi (MRS) ve dinamik kontrastlı MRG yapılmalıdır.

DAG dokuda suyun serbest hareketini değerlendiren bir sekanstır. Günümüzde onkolojik MRG’nin önemli bir parçası konumundadır. DAG’da prostat kanser lezyonları “difüzyonu kısıtlanmış alanlar” olarak saptanır. DAG datasından elde olunan ADC haritalarında prostat kanseri lezyonları hipointens

odaklar olarak izlenirler.

 

MRS tekniği ile prostat bezi içerisinde meydana gelen biyokimyasal değişiklikler saptanabilir. Normal prostat dokusunda sitrat yüksek miktarda bulunan bir bileşiktir. Prostat kanseri lezyonlarında ise sitrat miktarında azalma, yanı sıra kolin miktarında artma izlenir.

 

Öte yandan tümör lezyonlarında artmış hücre döngüsüne bağlı olarak ortamda yoğun membran lipitlerinin bulunması nedeniyle kolinin miktarı artmıştır. Kolin / sitrat oranının kolin lehine

artması MRS’de bir tümör tarama endeksi olarak kullanılabilir. Kolin/sitrat renkli haritalandırması da MR eşliğinde yapılacak prostat biyopsilerinde yol gösterici harita olarak kullanılabilir.

 

Dinamik kontrastlı MRG prostat bezinin vaskülaritesinin değerlendirilmesine olanak tanır. Bu teknikte kontrast madde enjeksiyo-nu öncesi, sırasında ve sonrasında hızlı MRG sekansları uygulanarak dinamik ve multifazik görüntüler alınır ve lezyonların hızlı kontrast tutma/kontrast bırakma özelliği değerlendirilir.

 

DAG dokuda suyun serbest hareketini değerlendiren bir sekanstır. Günümüzde onkolojik MRG’nin önemli bir parçası konumundadır. DAG’da prostat kanser lezyonları “difüzyonu kısıtlanmış alanlar” olarak saptanır.

 

MRG eşliğinde prostat biyopsisi

Serum PSA değeri yüksek ve/veya parmakla rektal muayenede prostatta kanser kuşkusu olan hastalar TRUS biyopsi adayıdır. PSA düzeyi yüksek olan hastalarda USG eşliğinde yapılan ilk biyopsi sonrasında %66 oranında kanser saptanamayabilir. Bu, TRUS incelemesinin prostat kanserini saptama sensitivitesindeki (%20-30) düşüklüğüne bağlıdır. Bu hastalara tekrarlayan biyopsiler yapılmalıdır. MRG ile prostat kanserinin non-invazif incelemesini ve lokal evrelemesini yapıp, MRG bilgileri eşliğinde biyopsi yapmak ilk biyopsileri negatif olan hastalarda önem kazanmaktadır.

 

MRG eşliğinde biyopsi teknikleri 2000 yılından itibaren literatürde açık MRG sistemleri ile başlayarak değişik yaklaşımlarla tanımlanmıştır. Günümüzde kapalı MRG sistemlerinde (1.5 veya 3 Tesla), MRG uyumlu biyopsi ekipmanları ile prostat biyopsisi yapmak mümkündür. Kapalı MRG sistemlerinde değişik teknikler tanımlanmıştır.

 

Beyersdorff ve ark.’nın 2005 yılında tanımlayıp literatürde yayımladığı MR uyumlu prostat biyopsi cihazı (Invivo, Schwerin, Germany) ile anatomik ve fonksiyonel görüntülemesi önceden yapılmış olgularda, kuşkulu alanlardan rebiyopsiler alınmış ve 12 olgunun 5’inde prostat kanseri saptanmıştır. Bir kez TRUS negatif biyopsi sonrasında MRG eşliğinde biyopsi saptanma oranı literatürde %38 – %55.5 arasında bildirilmiştir. Engelhard ve arkadaşı benzer teknikle, TRUS negatif prostat biyopsili 37 hastanın 14’ünde kanser saptamışlardır. MRG eşliğinde prostat biyopsi işlemi sırasında önemli basamaklardan birisi prostatın hareketsizliğinin sağlanmasıdır. Literatürde MRG eşliğinde değişik ekipman ve robotik tekniklerle prostat biyopsi yöntemleri bildirilmiş olsa da MRG eşliğinde prostat biyopsi tekniği hakkında geniş serilere ihtiyaç vardır. MRG eşliğinde yapılan prostat biyopsilerin komplikasyonları, TRUS eşliğinde yapılan ile benzerdir.

 

Biyopsi iğne tipleri, alınan biyopsi sayısı ve yeri, doğru patolojik incelemelere rağmen TRUS eşliğinde yapılan prostat biyopsilerinde kanser saptanamayabilir ve bu hastalarda tekrarlayan biyopsilere gerek duyulabilir. Anatomik ve fonksiyonel prostat görüntüleme sonrasında MRG eşliğinde yapılacak prostat biyopsisi bu hasta grubunda doğru tanı oranını artırabilir.